Базедова болезнь (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб) - это аутоиммунный гипертиреоз, который развивается у генетически предрасположенных людей. Чаще всего она происходит между 30 и 50 годами. Женщины страдают в 6 раз больше, чем мужчины.
Причины
Эндогенные и экзогенные факторы провоцируют возникновение болезни Базедова.
- Эндогенные факторы - генетическая предрасположенность. Заболевание чаще встречается у носителей антигенов HLA-DR 3. Генетическая природа заболевания подтверждается его наличием у многих членов одной семьи, заболеванием близнецов в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями. Наследование чаще всего происходит по аутосомно-рецессивному типу.
- Экзогенные факторы - психотравма, вирусные инфекции, приводящие к изменению иммунной толерантности, некоторые грамотрицательные бактерии - они содержат белковые антигены, которые вызывают перекрестные реакции щитовидной железы.
Развитие Базедовой болезни
Заболевание связано с наличием антител к рецептору щитовидной железы на ТТГ. Это так называемые тиреоид-стимулирующие антитела. Они в основном образуются из В-лимфоцитов внутритиреоидных лимфоцитарных инфильтратов и в небольших количествах в тимусе, костном мозге и периферических лимфатических узлах.
Антитела, стимулирующие щитовидную железу (TSAB), вытесняют и захватывают ТТГ из своего рецептора в щитовидной железе. Происходит активация клеточной аденилатциклазы и образование цАМФ, который стимулирует синтез гормонов щитовидной железы. Повышенный уровень гормонов щитовидной железы подавляет секрецию ТТГ.
Есть две гипотезы, которые пытаются объяснить причину антител, стимулирующих щитовидную железу:
- Гипотеза Вольпе. Предполагается, что в определенной популяции Т-супрессоров имеется генетический дефект, который в некоторый момент времени (например, в состоянии стресса) проявляет себя. Т-хелперные клетки активируются, провоцируя В-лимфоциты к выработке антител, стимулирующих щитовидную железу.
- Гипотеза Боттаццо. При болезни Базедова было показано, что клетки щитовидной железы изменены - содержат ненормальный антиген HLA-DR 3. Под влиянием гамма-интерферона, который вырабатывается в повышенных количествах вирусными инфекциями, происходит экспрессия DR 3 -антигена. Т-хелперные клетки активируются, как и в предыдущем варианте, провоцируя В-лимфоциты к выработке антител, стимулирующих щитовидную железу.
Примерно у 70% пациентов также доказаны другие антитела - тироглобулин (ТАТ) и микросимал (МАТ). Обнаруживаются также стимулирующие рост антитела (гиперплазия) паренхимы щитовидной железы - антитела роста щитовидной железы (TGAB).
Патологоанатомия: щитовидная железа увеличена и сильно васкуляризована. Фолликулы заполнены коллоидами. В интерстиции происходит лимфоцитарная инфильтрация, а затем фиброзные изменения.
Патофизиология: большое количество гормонов щитовидной железы увеличивает интенсивность обменных процессов в организме и приводит к состоянию гиперметаболизма.
Симптомы
Базедова болезнь - это хроническое подострое заболевание, которое длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Характеризуется двумя группами симптомов:
I группа: Гипертиреоидные (гиперметаболические) проявления
Пациенты теряют вес, несмотря на постоянный, даже повышенный аппетит, а также могут привести к кахексии. Возможны обильное потоотделение. субфебрильная температура, теплая, влажная кожа.
Наблюдается нарушение толерантности к глюкозе, иногда клинически проявляется диабет. Отложения жира снижаются, также как и уровень холестерина в сыворотке крови. Система гидроэлектролитного обмена нарушается (потеря воды, гиперкальциемия, кальций, полиурия, гипокалиемия). Проявляются A-, B-, C- и т. д. гиповитаминозы.
Наблюдаются аномалии разных органов и систем:
- Нервная система - эмоциональная лабильность, немотивированные слезы, психомоторная подвижность, гипермемия, быстрая речь, гиперкинезия, усиление сухожильных рефлексов, тяжелый тремор преимущественно рук и языка, снижение способности к концентрации.
- Мышечная система - проявления варьируются от усталости, общей слабости, легкой утомляемости при физических нагрузках до атрофии мышечной массы с парезом, затрудненных движений - так называемый синдром тиреотоксической миопатии.
- Сердечно-сосудистая система - тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, систолическая гипертензия с низкой диастолой, скачкообразные сонные артерии, функциональные шумы. Сердечно-сосудистые события чаще встречаются у пожилых пациентов - старше 50 лет.
- Желудочно-кишечные проявления - частые испражнения. Основное заболевание часто сочетается с атрофическим гастритом и мегалобластной анемией.
- Репродуктивная система. Женщины испытывают олиго- или аменорею, ановуляторные циклы, нарушение фертильности, но беременность возможна и обычно протекает нормально. Преждевременная эякуляция наблюдается у мужчин.
- Щитовидная железа - чаще всего увеличена до II степени, но может оставаться без изменений. Консистенция железы мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью. При аускультации выявляются пальпаторно-ощутимые вибрации и систолический шум.
- Глазные изменения - экзофтальм, нечастое мигание (симптом Stellwag), отставание верхнего века (симптом Graefe), нарушения конвергенции (симптом Мебиуса), гиперпигментация века (симптом Elinek), ретракция век, расширенная глазная доля (симптом Dalrimple).
II. Внетиреоидные проявления
- Инфильтративная эндокринная офтальмопатия - может возникнуть до, во время развития заболевания или даже после наступления ремиссии. Существует три формы:
- Экзофтальмическая форма - имеет ярко выраженный экзофтальм (по Hertel от 22 до 30 мм и более). Наблюдается лагофтальм (неспособность покрыть луковицу), что приводит к высыханию роговицы и развитию кератита. Боль в глазном яблоке, повышено внутриглазное давление.
- Экссудативная форма - есть более выраженные субъективные жалобы: жжение, раздражение, светобоязнь, слезотечение. Существует покраснение конъюнктивы, отек бульбарной конъюнктивы, отек глазного дна.
- Офтальмоплегическая форма - проявляется диплопией. Чаще всего двойные изображения являются восходящими и косыми.
Инфильтративная офтальмопатия носит хронический характер - от 6-8 месяцев до 3 лет и более. При несвоевременном лечении могут возникнуть серьезные осложнения - кератит, панофтальмит, атрофия зрительного нерва и слепота.
- Престибальная микседема. Поражается передняя сторона бедра. Кожа становится толстой, сухой, холодной, с грубыми волосами и расширенными порами (оранжевая кожа).
- Акропахия - чаще встречается у мужчин. Это утолщение крайних фаланг пальцев за счет периостального роста костей.
Осложнения
Наиболее серьезным осложнением болезни Базедова является тиреотоксический кризис. Встречается у неправильно леченных пациентов с инфекционным или другим заболеванием, при тяжелых физических и психических травмах. Он происходит быстро и драматично.
Проявляются экстремальные тахикардия, повышение температуры тела до 41-42 C, обильное потоотделение, сильная мышечная слабость, рвота, диарея, обезвоживание. Затруднено глотание, появляется удушье, одышка. Постепенно происходят дезориентация, бред, кома.
Диагностика
Лабораторные исследования показывают снижение уровня холестерина в сыворотке крови, гиперкальциемию, гипокалиемию. Наблюдается снижение толерантности к глюкозе.
Из гормональных исследований выясняется: в 90% случаев T 3 и T 4 увеличены (соответственно, FT 3 и FT 4 ), а TSH уменьшен. У 6-8% повышается только Т 3 (Т 3- токсикоз), а у 1-2% пациентов повышается только Т 4 (Т 4- токсикоз). Существуют высокие титры TAT и MAT.
УЗИ щитовидной железы показывает гипоэхогенные участки. Сцинтиграфия показывает повышенное отложение радиомаркера в железе.
Диагноз трудно поставить в начале и при легких формах Базедовой болезни. При явной клинической картине, особенно когда проявляются глазные симптомы и увеличивается щитовидная железа, диагностика проста.
Дифференциальный диагноз проводится с такими состояниями: токсическая аденома, начальная фаза подострого тиреоидита, тиреоидит Хашимото, феохромоцитома, невроз и т.д.
Лечение
Проводится медикаментозное лечение. Тиостатики являются основными агентами - тиамазол (Thyrozol 5), пропилтиоурацил (Propycil). Они блокируют ферменты, участвующие в синтзе гормонов щитовидной железы и подавляют поглощение йода в щитовидной железе. Лечение длится 12-24 месяца.
Побочными эффектами тиреостатиков являются: лейкопения, гепатотоксический эффект, аллергические реакции и др. Бета-блокаторы, поливитаминные препараты, седативные препараты также применяются. Дополнительным компоентом лечения может быть Литовит-К. Препарат применяют при Базедовой болезни, гипертиреозе, нарушениях работы эндокринной системы для восстановления и оптимизации ее функций
Хирургическое лечение
Используется при тяжелых формах, при выраженной гиперплазии щитовидной железы, при непереносимости щитовидной железы или при противопоказаниях к их применению. Субтотальная тиреоидэктомия также рекомендуется.
Предоперационная терапия щитовидной железы необходима, чтобы привести пациента в состояние эутиреоза.
Лечение радиоактивным йодом (131 Дж) используется у пожилых пациентов, которым противопоказаны операции.
Прогноз: прогноз для жизни пациентов благоприятный. Он хуже, когда возникают осложнения со стороны глаз, сердца и других органов.
